Engagement parental pour une évaluation neuropsychologique d’un(e) enfant âgé(e) de 16-17 ans(TDAH-Dysl/Dysort)
fais appel aux services de Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D., Psy. D., neuropsychologue, pour procéder à l’évaluation neuropsychologique de mon enfant
Je certifie que mon(ma) (ex) conjoint(e) est d’accord que notre enfant soit évalué(e).
Je comprends que le but de cette évaluation est de comprendre si les difficultés de mon enfant répondent aux critères diagnostiques d’un trouble déficitaire d’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et/ou afin d’un trouble de dyslexie-dysorthographie et/ou afin de trouver des moyens qui peuvent diminuer ces difficultés (mandat initial). Je comprends également que le mandat initial ne peut pas s’élargir ou être changé ainsi que l’évaluation d’autres troubles ou problèmes psychologiques ne rentre pas dans le mandat mentionné et demande des démarches évaluatives supplémentaires qui ne font pas partie de cette évaluation limitée à deux rencontres individuelles d’une durée d’environ de 120 minutes chacune.
Durant cette évaluation, certains sous-tests du WAIS-IV (qui évalue les différentes aptitudes intellectuelles, mnésiques et attentionnelles chez les adultes âgés de 16 ans et plus),du Leiter-3 (qui évalue, entre autres, l’attention soutenue et l’inhibition) et d’Eclat16+ (qui évalue, entre autres, l’attention visuelle) me seront administrés. Également, durant cette évaluation, le test CPT-3 (qui évalue les problèmes liés à l’attention) me sera administré en ligne. Finalement, durant cette évaluation, je devrais remplir plusieurs questionnaires portant, entres autres, sur mes fonctions exécutives et sur mes comportements qui peuvent être liés au déficit attentionnel avec ou sans hyperactivité ou à mes difficultés en lecture/écriture.
Je suis avisé(e) que les résultats de cette évaluation me seront présentés par téléphone et le rapport d’évaluation me sera fourni par courriel environ 15-20 jours ouvrables après la dernière rencontre.
J’accepte de payer une somme de 2 600 $ (deux milles six cents dollars) pour couvrir les coûts de réalisation des services professionnels rendus et je suis d’accord d’acquitter cette somme:
Je comprends que les rendez-vous ne doivent pas être manqués ou annulés moins de 24 heures avant le rendez-vous (sauf en cas d’urgence). Si un rendez-vous est manqué, des honoraires de 150 $ seront facturés pour le déplacement et le temps du psychologue. Si je dois annuler un rendez-vous, je dois aviser le psychologue au moins 24 heures à l’avance.
Je suis avisé(e) qu’en tout temps, mon je peux retirer mon engagement et mettre fin à la procédure d’évaluation. Dans le cas d’annulation, je suis d’accord de payer les frais de 1’100 $ après la 1ère rencontre ; et 2’200 $ dans les 24 heures après la 2ème rencontre. Si je retire mon consentement après la 25ème heure suivant la 2ème rencontre, je suis d’accord d’acquitter les frais au complet.
Je comprends également que si je vais retirer ce consentement, le (neuro)psychologue ne pourra ni compléter le rapport ni me communiquer les résultats préliminaires d’évaluation.
Je comprends également que dans sa pratique professionnelle, Dr. G. Mouskhelichvili, Ph. D. Psy. D., Neuropsychologue, agit en respectant les principes fondamentaux reconnus par la Charte des droits et libertés de la personne du Québec. Tout particulièrement, je comprends que le professionnel nommé ci haut doit garder le secret professionnel en respectant la vie privée de ses clients et en sauvegardant leur dignité, leur honneur et leur réputation.
Également, je suis avisé(e) qu’il existe certaines exceptions à la règle de confidentialité et le professionnel a l’obligation légale de lever le secret professionnel pour
- prévenir une victime potentielle de violence de l’intention du client de lui causer un préjudice ;
- prévenir les autorités et les professionnels de la santé de l’intention du client de se suicider ;
- communiquer le dossier d’un client lorsqu’il est exigé par un tribunal ;
- répondre, sous serment, aux questions posées par la Cour en tant que témoin devant un tribunal ;
- répondre à toutes les questions de l’Ordre des psychologues du Québec si le comportement éthique du professionnel fait l’objet d’une enquête ;
- signaler aux autorités compétentes tout cas d’abus ou d’exploitation d’un enfant et/ou d’un adulte.
Nous allons vous recontacter dans les plus brefs délais.