Formulaire de consentement pour la dérogation scolaire
Je, soussigné(e):
fais appel aux services de Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D., Psy. D., Psychologue, pour procéder à la dérogation à l’âge d’admission à l’école de mon enfant
- Je certifie que mon(ma) conjoint(e) est d’accord que notre enfant soit évalué(e).
- Je comprends que la dérogation est une mesure exceptionnelle qui est envisagée pour permettre aux enfants présentant des aptitudes particulières de débuter leur scolarisation avant l’âge réglementaire.
- Je comprends que cette évaluation vise d’abord à déterminer si mon enfant se démarque nettement de la moyenne des autres enfants de son âge.
- Je comprends également que cette différence doit pouvoir être mise en évidenceà la fois sur les plans intellectuel, socio-affectif et psychomoteur.
- Je comprends également que la décision finale sur la possibilité d’admission de l’enfant à l’école ne dépend pas uniquement de la recommandation du psychologue, mais de la direction de l’école du quartier ainsi que des règlements de la commission scolaire en question.
- Je suis avisé(e) que durant cette évaluation, le WPPSI-VI (qui évalue les différentes aptitudes intellectuelles des enfants de 3 ans à 7 ans essentielles aux processus d’apprentissage) et le VMI (qui évalue jusqu’à quel point l’enfant intègre ses habiletés visuo-perceptives et motrices) seront administrés à mon enfant.
- Également, je suis avisé(e) que l’éducatrice de mon enfant à la garderie devra remplir deux questionnaires donnant une description uniformisée du niveau de son fonctionnement social dans un environnement préscolaire.
- J’accepte de payer une somme d’ 1 00000 $ (un mille dollars) pour couvrir les coûts de réalisation des services professionnels d’évaluation. Je comprends que cette somme est payable en une fois par Virement Interac.
- Si l’enfant réussi les tests, je suis d’accord de payer une somme additionnelle de 40000 $ (quatre-cents dollars) pour couvrir les coûts de la rédaction du rapport. Je comprends que cette somme est payable en une fois par Virement Interac.
- Je suis avisé(e) que cette évaluation consiste en deux rencontres parent-enfant et que ces rencontres sont d’une durée approximative de 50 minutes chacune.
- Je comprends que les rendez-vous ne doivent pas être manqués (sauf en cas d’urgence). Si un rendez-vous est manqué, des honoraires de 100 $ seront facturés pour le déplacement et le temps du psychologue. Si je dois annuler un rendez-vous, je dois aviser le psychologue au moins 24 heures à l’avance.
- Je comprends qu’en tout temps je peux retirer ce consentement et mettre fin à la procédure de dérogation. Je comprends également que dans ce cas les résultats de l’évaluation ne me seront pas communiqués et le rapport d’évaluation de mon enfant ne sera pas complété et rédigé en papier.
- Je suis avisé(e) que les frais pour l’évaluation et, par la suite, les frais de la rédaction du rapport (au besoin) ne sont pas remboursables et je suis d’accord de commencer les démarches évaluatives de dérogation scolaire.
- J’ai lu et compris tous les points mentionnés ci-dessus et je m’engage à informer mon(ma) conjoint(e) du présent consentement.
Également, je m’engage librement et volontairement à signer ce consentement pour une dérogation scolaire de mon enfant nommé(e) ci-dessus.
Merci d'avoir signé le consentement pour la dérogation scolaire.
Nous allons vous recontacter sous peu.
Nous allons vous recontacter sous peu.