demande les services professionnels de Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D., Psy. D., Psychologue, pour procéder à la dérogation à l’âge d’admission à l’école de mon enfant   

Je comprends que le consentement des deux parents est requis pour procéder à cette évaluation. Le parent qui n’est pas présent aux rendez-vous doit remplir et signer un formulaire distinct de consentement, sauf en cas de jugement accordant une garde exclusive (preuve requise).

1. Mise en contexte

Au Québec, le Régime pédagogique de l’enseignement primaire précise que, pour entrer en maternelle, l’enfant doit atteindre l’âge de cinq (5) ans entre le 1^er octobre de l’année précédant son entrée à l’école et le 30 septembre de l’année de son entrée scolaire. De même, pour entrer en première année, l’enfant doit atteindre l’âge de six (6) ans entre ces mêmes dates. De même, pour entrer en pré-maternelle, l’enfant doit atteindre l’âge de quatre (4) ans entre ces mêmes dates. Pour des raisons humanitaires ou pour éviter un préjudice grave à un enfant qui n’a pas atteint l’âge d’admissibilité, la commission scolaire peut admettre l’enfant à l’éducation préscolaire pour l’année scolaire au cours de laquelle il atteint l’âge de 5 ans, ou l’admettre à l’enseignement primaire pour l’année scolaire au cours de laquelle il atteint l’âge de 6 ans. La dérogation à l’âge d’admission à l’école est une mesure exceptionnelle qui est envisagée pour permettre aux enfants présentant des aptitudes particulières de débuter leur scolarisation avant l’âge réglementaire.

2. Mandat d’évaluation

Je comprends que le mandat de la présente évaluation psychologique vise d’abord à déterminer si mon enfant se démarque nettement de la moyenne des autres enfants de son âge. Cette différence doit pouvoir être mise en évidence à la fois sur les plans intellectuel, social, affectif et psychomoteur. En second lieu, la présente évaluation psychologique vise à déterminer qu’un préjudice grave serait causé à mon enfant si on ne devançait pas son admission à l’école.

Je comprends que si les résultats de l’évaluation montrent que mon enfant ne se démarque pas nettement de la moyenne des autres enfants de son âgesur les plans intellectuel, social, affectif et psychomoteur, la dérogation ne peut pas être recommandée.

3. Déroulement de l’évaluation et outils utilisés

Cette évaluation psychologique comprend deux rencontres individuelles avec l’enfant d’une durée approximative de 40 minutes chacune. Elle peut inclure différents outils standardisés, tels que :

• Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – Fourth Edition (WPPSI-IV) ; la passation de la WPPSI-IV est limitée aux sous-tests composant l’Échelle Générale de Quotient Intellectuel (EGQI) ;
• Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration – Sixth Edition (VMI-6) ;
• Profil Socio-Affectif (PSA) – administré à l’éducatrice à la garderie.

Si mon enfant satisfait aux critères de l’admission, le rapport écrit me sera transmis par courriel sous forme de fichier PDF protégé par mot de passe, afin d’en assurer la confidentialité. Ce rapport sera disponible dans un délai approximatif de 10 à 15 jours ouvrables (2 à 3 semaines) suivant le dernier rendez-vous.

4. Tarifs et frais administratifs

J’accepte de payer la somme de 1’000 $ pour couvrir les frais liés à la réalisation des services professionnels à la première rencontre.  Si mon enfant satisfait aux critères de l’admission, j’accepte également de payer la somme de 800 $ pour couvrir les frais liés à la rédaction du rapport.

Les rendez-vous fixés doivent être respectés. En cas d’empêchement, j’ai l’obligation d’aviser le psychologue au moins 24 heures à l’avance, sauf en situation d’urgence. Un rendez-vous manqué sans préavis entraîne des frais administratifs de 150 $, couvrant le déplacement et le temps réservé par le psychologue.

5. Retrait du consentement et frais correspondant aux services déjà rendus

Je comprends que je peux, en tout temps, retirer mon consentement et mettre fin à l’évaluation. Toutefois, les honoraires correspondant aux services déjà rendus (1’000 $)ne sont pas remboursables. Dans un tel cas, aucun rapport ne sera produit et les résultats partiels ne seront pas communiqués.

Si le retrait du consentement survient après un délai de 25 heures suivant la réception de l’avis indiquant que mon enfant satisfait aux critères d’admission, mais que je choisis de ne plus poursuivre le processus, les frais de 800 $ payés pour la rédaction du rapport ne sont pas remboursables.

6. Confidentialité et exceptions

Le rapport d’évaluation est destiné exclusivement au parent signataire et ne peut être transmis à des tiers sans mon autorisation écrite.

Le psychologue est tenu au secret professionnel, conformément à la Charte des droits et libertés de la personne du Québec et au Code de déontologie des psychologues. Toutefois, certaines exceptions légales obligent à lever ce secret, notamment pour :

• prévenir un suicide ou un acte de violence grave ;
• répondre à une ordonnance judiciaire ou à une assignation de la Cour ;
• collaborer avec l’Ordre des psychologues du Québec dans le cadre d’une enquête déontologique ;
• signaler aux autorités compétentes toute situation d’abus, de négligence ou d’exploitation d’un enfant ou d’un adulte vulnérable.

7. Limites de l’évaluation et du rôle du psychologue

Le mandat confié au psychologue concerne uniquement la dérogation à l’âge d’admission à l’école. Je  comprends que la décision concernant l’admission de mon enfant à l’école, de même que toute autre décision scolaire, médicale, professionnelle ou légale liée à cette évaluation, relève exclusivement desautorités compétentes. Le psychologue n’a ni le pouvoir ni la responsabilité d’imposer, de modifier ou d’influencer ces décisions.

Je reconnais également que les conclusions de l’évaluation reposent sur la participation et la collaboration de mon enfant. Des facteurs tels que sa disponibilité, son état de fatigue ou son niveau d’attention peuvent influencer les résultats obtenus, particulièrement lors de la passation des épreuves cognitives. Le psychologue ne peut garantir l’absence d’impact de ces conditions, lesquelles seront reflétées dans les conclusions du rapport. Il est de ma responsabilité de veiller à ce que mon enfant se présente dans des conditions favorables (repos suffisant, repas pris avant la rencontre, absence de contraintes d’horaire immédiates après la séance).

Je suis également avisé(e) que le psychologue ne peut être tenu responsable si certaines informations pertinentes ne sont pas disponibles ou ne lui sont pas communiquées.

8. Engagement et consentement libre et volontaire