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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

demande Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D. Psy. D., psychologue, neuropsychologue, psychothérapeute, de m’offrir une consultation psychologique en ligne (ONLINE) dans le cadre d’une approche cognitivo-comportemental.

    1. Je ne connais aucune raison médicale ou émotionnelle qui pourrait constituer un empêchement à ma participation.
    2. Je comprends que le professionnel nommé ci-haut ne peut me donner aucune garantie que mes problèmes vont être nécessairement disparus ou résolus après une consultation.
    3. Je comprends que le but d’une consultation est d’arriver à une certaine compréhension de la situation problématique ainsi qu’à comprendre la direction à suivre pour arriver à un fonctionnement meilleur. Je comprends également que, dépendamment de la problématique ciblée, plusieurs consultations peuvent être nécessaires pour arriver à une amélioration.
    4. Je suis avisé(e) que la consultation en ligne a une durée de 40 minutes.
    5. Pour couvrir les coûts des services professionnels proposés, j’accepte de payer une somme de 100,00 par PayPal.
    6. Je suis avisé(e) que sans avoir signé ce consentement, je ne peux pas procéder au payement. Je suis d’accord de faire le payementà l’avance, au moment de la prise du rendez-vous.
    7. Si j’ai un empêchement et je ne peux pas être consulté ONLINE pour une raison quelconque, je suis d’accord d’appeler le professionnel ou de lui envoyer un SMS  deux heures à l’avance pour fixer un autre rendez-vous.
    8. Je suis avisé(e) que j’ai une possibilité de faire DEUX annulations, peu importe la raison. Je suis également avisé(e) que la troisième annulation de séance ferme mon dossier et je suis d’accord de ne pas pouvoir procéder au remboursement. Dans ce cas, je vais recevoir le reçu pour les frais de gestion de mon dossier.
    9. Si j’ai manqué la séance (retard, problèmes techniques ou autres) ou je ne l’ai pas annulé deux heures à l’avance, je suis d’accord de ne pas pouvoir procéder au remboursement. Dans ce cas, je vais recevoir le reçu pour les frais d’annulation.
    10. Je suis également avisé(e) que dans le cas de force majeure je peux demander le remboursement pour la séance manquée ou annulée.
    11. Je comprends que par force majeure on entend un accident routier, une aggravation subite d’état de santé de moi-même ou d’un de mes proches ainsi qu’une hospitalisation ou un décès dans la famille. Je comprends et je suis d’accord qu’aucune autre raison pour le remboursement d’une consultation manquée ou annulée n’est valable.
    12. Si j’ai une force majeure et je demande un remboursement pour une séance annulée ou manquée, je suis d’accord de payer les frais d’administration de  25,00$.
    13. Je comprends que pour avoir le remboursement pour la séance annulée à cause de force majeure, je dois envoyer un SMS au (514) 501 -1975 en y indiquant mon nom et prénom, la date et l’heure de la séance ainsi que mon courriel et/ou mon cellulaire via lequel le Virement Interac de 75,00$ va être faite. Je suis avisée qu’il y a des frais additionnels pour les modalités de remboursement autres que le Virement Interac et je suis d’accord de les payer si je préfère un autre type de remboursement.
    14. Dans le cas si c’est le professionnel qui doit annuler le rdv, je vais recevoir le payement au complet.
    15. Je comprends que je dois avoir un matériel technique nécessaire et adéquat ainsi qu’une vitesse d’internet suffisante permettant de suivre des consultations en ligne en assurant une bonne qualité d’image et de son. Je suis avisé(e) que le professionnel nommé ci-haut n’en peut pas être responsable.
    16. Je comprends que ce consentement est valable seulement pour UNE consultation en ligne et je suis d’accord que je ne peux pas le retirer.

J’ai lu et compris tous les points mentionnés ci-dessus et je m’engage librement et volontairement à signer ce consentement pour une consultation en ligne (ONLINE).

Merci d'avoir signé le formulaire de consentement.
Votre rendez-vous sera confirmé dès que nous allons recevoir le payement.

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