demande Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D. Psy. D., psychologue, neuropsychologue, psychothérapeute, de m’offrir une consultation psychologique en ligne (ONLINE) dans le cadre d’une approche cognitivo-comportemental.

1. 1. 1. 1. 1. Je ne connais aucune raison médicale ou émotionnelle qui pourrait constituer un empêchement à ma participation.
            2. Je comprends que le professionnel nommé ci-haut ne peut me donner aucune garantie que mes problèmes vont être nécessairement disparus ou résolus après une consultation.
            3. Je comprends que le but d’une consultation est d’arriver à une certaine compréhension de la situation problématique ainsi qu’à comprendre la direction à suivre pour arriver à un fonctionnement meilleur. Je comprends également que, dépendamment de la problématique ciblée, plusieurs consultations peuvent être nécessaires pour arriver à une amélioration.
            4. Je suis avisé(e) que la consultation en ligne a une durée maximale de50 minutes.
            5. Pour couvrir les coûts des services professionnels proposés, j’accepte de payer une somme de129,99$. 
            6. Je suis d’accord de faire ce payementau moment de la prise du rendez-vous.
            7. Si j’ai un empêchement et je ne peux pas être consulté ONLINE pour une raison quelconque, je suis d’accord et je m’engage d’appeler le professionnel ou de lui envoyer un SMS deux heures à l’avance pour fixer un autre rendez-vous ou pour annuler mon rendez-vous.
            8. Je suis avisé(e) que j’ai une possibilité de faire UNE seule annulation, peu importe la raison. Dans le cas de la deuxième annulation, je suis d’accord de ne pas pouvoir procéder au remboursement.
            9. Je suis avisé(e) que je peux demander un remboursement partielpour une séance annulée à l’avance et je suis d’accord de payer les frais administratifs de 64,99$. Ainsi, je comprends qu’il s’agit du remboursement de65$ (=129.99$-64.99$).
            10. Je comprends que pour avoir le remboursement partiel, je dois appeler ou texter le psychologue.
            11. Je suis avisé(e) que le remboursement partiel se fait UNIQUEMEMTpar Virement Interac.
            12. Si j’ai manqué la séance (retard, problèmes techniques ou autres) ou je ne l’ai pas annulé deux heures à l’avance, je suis d’accord de ne pas pouvoir procéder au remboursement. Dans ce cas, je vais recevoir le reçu pour les frais administratifs.
            13. Dans le cas si le professionnel doit annuler mon rdv, je peux recevoir le payement au complet, si je le désire ou bien j’ai le droit de refixer un autre rendez-vous en ligne.
            14. Je comprends que je dois avoir un matériel technique nécessaire et adéquat ainsi qu’une vitesse d’internet suffisante permettant de suivre des consultations en ligne en assurant une bonne qualité d’image et de son. Je suis avisé(e) que le professionnel nommé ci-haut n’en peut pas être responsable.
            15. Je comprends que ce consentement est valable seulement pour UNE consultation en ligne et je suis d’accord que je ne peux pas le retirer.
            16. Je comprends que dans sa pratique professionnelle, Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D. Psy. D., psychologue, neuropsychologue, psychothérapeute, agit en respectant les principes fondamentaux reconnus par la Charte des droits et libertés de la personne du Québec. Tout particulièrement, je comprends que le professionnel nommé ci haut doit garder le secret professionnel en respectant la vie privée de ses clients et en sauvegardant leur dignité, leur honneur et leur réputation.
            17. Également, je suis avisé(e) qu’il existe certaines exceptions à la règle de confidentialitéet le professionnela l’obligation légale de lever le secret professionnel pour
                • prévenir une victime potentielle de violence de l’intention du client de lui causer un préjudice;
                • prévenir les autorités et les professionnels de la santé de l’intention du client de se suicider;
                • communiquer le dossier d’un client lorsqu’il est exigé par un tribunal ;
                • répondre, sous serment, aux questions posées par la Cour en tant que témoin devant un tribunal;
                • répondre à toutes les questions de l’Ordre des psychologues du Québec si le comportement éthique du professionnel fait l’objet d’une enquête;
                • signaler aux autorités compétentes tout cas d’abus ou d’exploitation d’un enfant et/ou d’un adulte.