fais appel aux services de Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D. Psy. D., Psychologue, Neuropsychologue,  Psychothérapeute, pour procéder à mon évaluation psychologique dans le cadre de suivi à la CNESST / IVAC.

Je comprends que le but de la présente est faire le bilan de mon état psychologique actuel (évaluation psychologique) ainsi que de comprendre la nature de mes problèmes psychologiques (si diagnostiqués) et d’élaborer un plan de traitement si nécessaire.

Je suis avisé(é) que la CNESST / IVAC a autorisé deux heures pour cette évaluation et je suis d’accord que cette évaluation va se faire en 1 ou 2 fois en présence ou par vidéoconférence.

Vu que le tarif pour les services du professionnel mentionné ci-haut est plus haut (150.00$ à l’heure) que celui offert par la CNESST / IVAC (94.50$ à l’heure),pour avoir accès au service d’évaluation (quatre heures = 2 heures pour les rencontres + 2 heures pour la rédaction du rapports),je suis d’accord de payer la différence de 222.00 $ (55,50 $ x 4) par virement interac.

J’autorise le professionnel mentionné ci-haut de transmettre

1. le rapport de mon évaluation psychologique à la CNESST / IVAC.
2. toutes les données confidentielles de mon dossier aux intervenants de la CNESST / IVAC .

Je suis avisée les données confidentielles peuvent être communiquées oralement ou par écrit (par téléphone, fax ou courriel).

Je comprends que ce consentement ne peut pas être retiré.

J’ai lu et compris tous les points mentionnés ci-dessus et je signe librement le présent consentement.