demande Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D. Psy. D., neuropsychologue, de procéder à mon évaluation neuropsychologique qui a pour but de dresser mon profil cognitif (d’évaluer mes capacités intellectuelles).

Durant cette évaluation, tous les 10 sous-tests principaux du WAIS-IV (qui évalue les différentes aptitudes intellectuelles, mnésiques et attentionnelles chez les adultes âgés de 17 ans et plus) me seront administrés.

Je suis avisé(e) que l’évaluation se passe en présentiel à la clinique et a une durée de 120 minutes. On peut faire cette évaluation en UNE rencontre individuelle (120 minutes) ou  en DEUX rencontres individuelles d’une durée de 60 minutes chacune.

Je suis avisé(e) que les résultats de cette évaluation me seront présentés par téléphone et le rapport d’évaluation me sera fourni par courriel environ 15-20 jours ouvrables après la dernière rencontre.

J’accepte de payer une somme de 1600 $ (un-milles six-cent dollars) pour couvrir les coûts de réalisation des services professionnels rendus.

Pour réserver le premier rendez-vous d’évaluation, je suis d’accord de payer les frais administratifs de 75 $ (soixante-quinze $). Ces frais sont inclus dans les 1600⁰⁰ $. Je comprends qu’après la prise de rendez-vous, il me reste à payer 1525⁰⁰ $ (= 1600 $ – 75 $).

Je comprends que les frais administratifs de 75 $ ne sont pas remboursables si je décide d’annuler définitivement mon rendez-vous d’évaluation et j’accepte librement et sans réserve cette condition d’imposition des frais administratifs non remboursables dans le cas d’annulation définitive de mon premier rendez-vous.

Je suis avisé(e) que dans le cas d’imprévu ou d’une maladie, je peux appeler le neuropsychologue à l’avance pour re-céduler mon nouveau rendez-vous. 

Je préfère de faire cette évaluation

veuillez choisiren UNE rencontre et de payer 1525$ (=1600$-75$) en UNE fois à la fin de cette rencontreen DEUX rencontres et de payer 1525$ (=1600$-75$) en DEUX fois (725$ et 800$) à la fin de chaque rencontre

Je comprends que les rendez-vous suivants ne doivent également pas être manqués (sauf en cas d’urgence médicale). Si mon rendez-vous est manqué, j’accepte de payer les frais administratifs de 100 $ pour le déplacement et le temps du psychologue. Si je dois annuler un rendez-vous, je dois aviser le psychologue au moins 24 heures à l’avance.

Je suis avisé(e) qu’en tout temps, je peux retirer mon consentement et mettre fin à la procédure d’évaluation. Dans le cas d’annulation, je suis d’accord de payer les frais de 650 $ après la 1^ère rencontre et 1300 $ après la 2^ème rencontre. Si je retire mon consentement après la 25^ème heure suivant la 2^ème rencontre, je suis d’accord d’acquitter les frais au complet. Je comprends également que si je vais retirer ce consentement, le (neuro)psychologue ne pourra ni compléter le rapport ni me communiquer les résultats préliminaires d’évaluation.