fais appel aux services de Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D., Psy. D., neuropsychologue, pour procéder à l’évaluation neuropsychologique de mon enfant   

Je certifie que mon(ma) conjoint(e) est d’accord que notre enfant soit évalué(e).

Je suis avisé(e) que, durant cette évaluation neuropsychologique,

le WISC-V (qui évalue les différentes aptitudes intellectuelles essentielles aux processus d’apprentissage chez les enfants âgés de 6 à 16 ans) et le TEA-CH (qui permet de diagnostiquer un TDA ainsi que d’identifier si une ou plusieurs modalité d’attention est déficitaire) seront administrés à mon enfant ;

les questionnaires Conners-3 (permettant d’effectuer une évaluation de trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité ainsi que des troubles associés) et BRIEF (permettant d’évaluer les comportements exécutifs dans les milieux scolaire et familial) seront administrés à moi et à l’enseignante de mon enfant à l’école ;

les questionnaires BASC-3 (permettant d’évaluer les comportements de l’enfant) seront administrés à moi et à l’enseignante de mon enfant à l’école au besoin ;

le questionnaire CENOP-F.L. (portant sur le développement de mon enfant) doit également être rempli durant la première rencontre.

Je suis avisé(e) que cette évaluation se passe en deux rencontres d’une durée totale de 4 heures. Également, je suis avisé(e) que les résultats de cette évaluation me seront présentés par téléphone et le rapport d’évaluation me sera fourni par courriel environ 15-20 jours ouvrables après la dernière rencontre.

J’accepte de payer une somme d’ 2 000⁰⁰ $ (deux milles dollars)pour couvrir les coûts de réalisation des services professionnels d’évaluation. Je suis d’accord d’acquitter cette somme en une ou en deux fois. Si je choisie la dernière option, je m’engage de payer la somme de 1 000$ à chaque rencontre (1 000 $ x 2 = 2 000$).

Je comprends que les rendez-vous ne doivent pas être manqués (sauf en cas d’urgence). Si un rendez-vous est manqué, des honoraires de 100 $ seront facturés pour le déplacement et le temps du psychologue. Si je dois annuler un rendez-vous, je dois aviser le psychologue au moins 24 heures à l’avance.

Je comprends qu’en tout temps je peux retirer ce consentement et mettre fin à la procédure d’évaluation. Toutefois, dans ce cas, je suis d’accord de payer les frais d’annulation pour l’administration des tests et le temps de psychologue. Ainsi, dans le cas d’annulation, je m’engage à payer des frais de 800$ – après la 1^ère rencontre et 1 600$ – après la 2^ème rencontre. Je comprends également que dans le cas d’annulation, je ne pourrais pas savoir les résultats de l’évaluation aussi bien que le rapport ne sera pas complété et rédigé sur papier.

J’ai lu et compris tous les points mentionnés ci-dessus et je m’engage à informer mon(ma) conjoint(e) du présent consentement.

Également, je m’engage librement et volontairement à signer ce consentement à l’évaluation neuropsychologique de mon enfant nommé(e) ci-dessus.