fais appel aux services de Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D., Psy. D., neuropsychologue, pour procéder à l’évaluation neuropsychologique de mon enfant   

Je certifie que mon(ma) conjoint(e) est d’accord que notre enfant soit évalué(e).

Je suis avisé(é) que, durant cette évaluation neuropsychologique,

le WISC-V (qui évalue les différentes aptitudes intellectuelles essentielles aux processus d’apprentissage chez les enfants âgés de 6 à 16 ans) et le TEA-CH (qui permet de diagnostiquer un TDA ainsi que d’identifier si une ou plusieurs modalité d’attention est déficitaire) seront administrés à mon enfant ;

les questionnaires Conners-3 (permettant d’effectuer une évaluation de trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité ainsi que des troubles associés) et BRIEF (permettant d’évaluer les comportements exécutifs dans les milieux scolaire et familial) seront administrés à moi et à l’enseignante de mon enfant à l’école ;

les questionnaires BASC-3 (permettant d’évaluer les comportements de l’enfant) seront administrés à moi et à l’enseignante de mon enfant à l’école au besoin ;

le questionnaire CENOP-F.L. (portant sur le développement de mon enfant) doit également être rempli durant la première rencontre.

Je comprends que l’évaluation consiste en une rencontre préliminaire avec moi et mon enfant et en trois rencontres individuelles avec l’enfant. Je suis avisé(e) que les rencontres d’évaluation seront d’une durée approximative de 40-60 minutes. Également, je suis avisé que les résultats de cette évaluation me seront présentés et le rapport d’évaluation me sera fourni environ 10-12 jours ouvrables après la quatrième rencontre.

J’accepte de payer une somme d’ 1 800⁰⁰ $ (un mille huit-cents dollars) pour couvrir les coûts de réalisation des services professionnels d’évaluation. Je suis d’accord d’acquitter cette somme en une fois à la première rencontre ou en quatre fois. Si je choisie la dernière option, je m’engage de payer la somme de 450$ à chaque rencontre (450$ x 4 = 1 800$).

Je comprends que les rendez-vous ne doivent pas être manqués (sauf en cas d’urgence). Si un rendez-vous est manqué, des honoraires de 100 $ seront facturés pour le déplacement et le temps du psychologue. Si je dois annuler un rendez-vous, je dois aviser le psychologue au moins 24 heures à l’avance.

Je comprends qu’en tout temps je peux retirer ce consentement et mettre fin à la procédure d’évaluation. Toutefois, dans ce cas, je suis d’accord de payer les frais d’annulation pour l’administration des tests et le temps de psychologue. Ainsi dans le cas d’annulation, je m’engage à payer des frais de 400$ – après la 1^ère rencontre, 800$ – après la 2^ème rencontre, 1200$ – après la 3^ème rencontre et 1600$ – après la 4^ème rencontre. Je comprends également que dans le cas d’annulation, je ne pourrais pas savoir les résultats de l’évaluation aussi bien que le rapport ne sera pas complété et rédigé sur papier.

J’ai lu et compris tous les points mentionnés ci-dessus et je m’engage à informer mon(ma) conjoint(e) du présent consentement.

Également, je m’engage librement et volontairement à signer ce consentement à l’évaluation neuropsychologique de mon enfant nommé(e) ci-dessus.