demande Dr. Georges Mouskhelichvili, Ph. D. Psy. D., psychologue, neuropsychologue, psychothérapeute, de m’offrir une consultation psychologique en ligne (ONLINE) dans le cadre d’une approche cognitivo-comportemental.

1. 1. Je ne connais aucune raison médicale ou émotionnelle qui pourrait constituer un empêchement à ma participation.
   2. Je comprends que le professionnel nommé ci-haut ne peut me donner aucune garantie que mes problèmes vont être nécessairement disparus ou résolus après une consultation.
   3. Je comprends que le but d’une consultation est d’arriver à une certaine compréhension de la situation problématique ainsi qu’à comprendre la direction à suivre pour arriver à un fonctionnement meilleur. Je comprends également que, dépendamment de la problématique ciblée, plusieurs consultations peuvent être nécessaires pour arriver à une amélioration.
   4. Je suis avisé(e) que la consultation en ligne a une durée de 40 minutes et que les frais sont pris en charge par la SAAQ : 100$ par séance en raison de 150$ par heure.
   5. Si j’ai un empêchement et je ne peux pas être consulté ONLINE pour une raison quelconque, je suis d’accord d’appeler le professionnel ou de lui envoyer un SMS  six heures à l’avance pour fixer un autre rendez-vous.
   6. Si j’ai manqué la séance (retard, problèmes techniques ou autres) ou je ne l’ai pas annulé deux heures à l’avance, je suis d’accord que la SAAQ va procéder au remboursementde la séance manquée.
   7. Je comprends que je dois avoir un matériel technique nécessaire et adéquat ainsi qu’une vitesse d’internet suffisante permettant de suivre des consultations en ligne en assurant une bonne qualité d’image et de son. Je suis avisé(e) que le professionnel nommé ci-haut n’en peut pas être responsable.
   8. Je comprends que ce consentement est valable seulement pour DIX consultations en ligne et je suis d’accord que je ne peux pas le retirer.

J’ai lu et compris tous les points mentionnés ci-dessus et je m’engage librement et volontairement à signer ce consentement pour une consultation en ligne (ONLINE).